22/04/2013
Efeitos adversos graves durante o tratamento da hepatite C em pacientes cirróticos
Uma revisão de todos os artigos publicados até o ano de 2011 nas revistas PubMed, Medline, Lilacs, Scopus, Ovid, EMBASE, Cochrane e Medscap com dados de pacientes cirróticos em tratamento da hepatite C com interferon peguilado e ribavirina permitiu conhecer os principais efeitos adversos graves que podem acontecer em infectados com os genotipos 1 e 4 em tratamento de 48 semanas e os infectados com os genotipos 2 e 3 em tratamento de 24 semanas. Na pesquisa da literatura foram incluídos 17 artigos incluindo no total 1.133 pacientes. O tratamento é interrompido por efeitos adversos graves em 14,5% dos pacientes. Considerando somente os pacientes cirróticos que interromperam o tratamento, as causas foram as seguintes: - 23,2% das interrupções aconteceram por culpa de trombocitopenia grave e ou neutropenia. (Trombocitopenia é a redução do número de plaquetas e Neutropenia é a diminuição no número de neutrofilos, que quando inferior a 1.500/mm³ coloca o paciente em perigo de contrair infecções). - 15,5% das interrupções aconteceram por transtornos psiquiátricos. - 12,1% das interrupções foram ocasionadas por descompensação da cirrose. - 11,2% das interrupções aconteceram por quadros graves de anemia. Uma analise geral mostra que 11,4% dos pacientes com cirrose Child-Pugh classe A interromperam o tratamento, contra 22% de cirróticos com Child-Pugh classes B ou C. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no percentual de interrupções em relação ao tipo de interferon peguilado utilizado, PegIFN alfa 2ª (14,2%) e aqueles tratados com PegIFN alfa 2b (13,7%). A resposta sustentada, considerada a cura da hepatite C, foi obtida no total por 37% dos pacientes cirróticos tratados, mas entre os infectados com os genotipos 2 e 3 a cura aconteceu em 56,5% dos pacientes e, nos infectados com os genotipos 1 e 4 a cura foi menor, de 20,5%. MEU COMENTÁRIO Fica comprovado que aguardar o agravamento do infectado para realizar o tratamento da hepatite C é uma das piores decisões que podem ser tomadas. Quando se comprova que um infectado com o genótipo 1 com cirrose tem somente 20,5% de possibilidade de cura se tratado com interferon peguilado e ribavirina e comparamos essa possibilidade com alguém que se encontra com fibrose F2, quando a possibilidade de cura é de aproximadamente 43% com o mesmo tratamento, não consigo entender porque aguardar para indicar o tratamento. Inclusive para o sistema publico de saúde o custo de tratar um cirrótico é maior pelas complicações que a evolução da doença ocasiona, com maior número de consultas, exames e internações e, em relação a fármaco economia com o gasto do tratamento somente se consegue curar a metade dos pacientes. Lamentavelmente o governo acha que somente deve oferecer tratamentos aos casos mais avançados da doença. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Severe adverse events during antiviral therapy in hepatitis C virus cirrhotic patients: A systematic review - Simona Bota, Ioan Sporea, Roxana ?irli, Alina Popescu, Adriana Maria Neghin?, Mirela D?nil? and Mihnea Str?in - World J Hepatol. 2013 March 27; 5(3): 120-126. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_cirroses/101_port_cirrose.html
22/04/2013
O trágico panorama da epidemia de hepatite C baseado nas evidencias científicas
No Brasil e na maioria dos países ocidentais o vírus da hepatite C é a infecção mais comum transmitida pelo sangue. Traçar um panorama do porque chegamos a esse ponto para que possa servir de base cientifica que demonstre claramente o porquê da necessidade urgente dos governos assumirem de vez ações abrangentes e em especial especificas de combate à hepatite C, próprias para seu ataque, não mais considerando como se fosse uma doença menor e por isso colocada sob o guarda chuva da AIDS. A seguir colocarei os fatos e as referencias, para que nenhum gestor público da saúde possa negar que o problema é grande e que praticamente nada está sendo feito para enfrentar o problema. Estudos populacionais nos Estados Unidos estimam que três milhões de norte-americanos se encontrem cronicamente infectados com a hepatite C ( Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, McQuillan GM, Kuhnert WL, Alter MJ. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through 2002. Ann Intern Med 2006; 144:705-714.) número similar ao encontrado no Brasil pelo Estudo de Prevalência de Base Populacional das Infecções pelos vírus das Hepatites A, B e C nas Capitais do Brasil realizado pelo ministério da saúde o qual encontrou que na faixa de idade entre 20 e 69 anos, 1,56% está infectado, o que representa três milhões de brasileiros se considerando uma população de 193 milhões (http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2010/50071/estudo_prevalencia_hepatites_pdf_26830.pdf). Estudos mostram que a disseminação da epidemia aconteceu de forma acelerada nas décadas entre 1970 e 1990.(Colvin HM, Mitchell AE. Hepatitis and Liver Cancer: A National Strategy for Prevention and Control of Hepatitis B and C. Washington, DC: The National Academies Press; 2010.) Pesquisadores realizaram estudos de coorte para prever o efeito da hepatite C nos infectados (Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, Poynard T, Jennings LW. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression. Gastroenterology 2010; 138:513-521, 521. 511-516.) levando em consideração as diversas diferenças conhecidas na progressão da doença em relação ao sexo e idade em que aconteceu a infecção. Os resultados mostram que 1 em cada 4 infectados, ou seja 24,8% do total de infectados entre as décadas de 1970 e 1990 terão evoluído para a cirrose em 2010, e que em 2030 os que desenvolverão cirrose se não tratados serão 44,9% dos infectados. Atualmente, nos Estados Unidos, 11% dos que já se encontram na fase da cirrose, apresentam quadros de descompensação hepática, e esta proporção aumentará até 2030. O câncer hepático nos infectados com hepatite C é crescente e tem previsão atingir seu pico máximo em 2019.(Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, Poynard T, Jennings LW. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression. Gastroenterology 2010;138:513-521, 521.e511-516.) Podem parecer simples previsões, podem os gestores da saúde as considerar apocalípticas ou fantasiosas, mas o efeito dessas previsões já estão se tornando evidentes. O atendimento ambulatorial nos Estados Unidos mais que dobrou ao se comparar o número de atendimentos no período de 1997 e 1999, com o período compreendido entre 2003 e 2005. (Tsui JI, Maselli J, Gonzales R. Sociodemographic trends in national ambulatory care visits for hepatitis C virus infection. Dig Dis Sci 2008; 54:2694-2698.). No Brasil, levantamento realizado pelo Grupo Otimismo entrevistando 560 pacientes em tratamento no sistema público de saúde, encontrou que 57,68% dos pacientes se encontram com fibrose avançada (F3) ou já com cirrose (F4), ficando evidente que esses pacientes necessitam de maiores cuidados e um número maior de consultas ambulatoriais. ( http://www.hepato.com/p_otimismo/bomba_viral_explodindo.html). Complicações relacionadas à hepatite C já são a principal causa de transplantes de fígado, e essa demanda deve aumentar devido ao agravamento dos infectados, em particular os não diagnosticados, aumentando a atual falta de órgãos disponível. A incidência de câncer no fígado causado pela hepatite C, triplicou entre 1975 e 2005, (Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol 2009;27:1485-1491.) e a mortalidade por causa da hepatite C aumento 123% entre 1995 e 2004. (Wise M, Bialek S, Finelli L, Bell BP, Sorvillo F. Changing trends in hepatitis C-related mortality in the United States, 1995-2004. HEPATOLOGY 2008;47:1128-1135.) Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://www.hepato.com/p_epidemiologia/104_port_epidemiologia.html
22/04/2013
O que é anemia?
Anemia é a diminuição dos glóbulos vermelhos, os quais são os responsáveis para transportar oxigênio pelo corpo. O nível da anemia é medido pela concentração da hemoglobina que é a proteína que proporciona a cor vermelha do sangue. A anemia provoca cansaço, mesmo que se tenha dormido bem ou a pessoa não sente ter a energia para as atividades normais. Os sintomas variam podendo incluir: Fraqueza; sensação de desmaio; pele pálida; falta de apetite; tontura; cansaço; sono; indisposição; dor de cabeça; unhas fracas; pele seca; queda de cabelo; falta de ar; palidez nas mucosas dos olhos e boca; falhas na memória; dormência ou frieza nas mãos e pés, baixa temperatura corporal e dificuldades na concentração As pessoas com anemia têm menos oxigênio no sangue, o que significa que o coração tem que trabalhar mais para bombear oxigênio suficiente provocando problemas cardíacos relacionados, como arritmia (um ritmo cardíaco anormal), falta de ar e dor no peito Diferenças entre a anemia normal e a anemia durante o tratamento da hepatite C Mulheres e pessoas com doenças crônicas têm maior risco de anemia. Quando as mulheres perdem sangue em períodos menstruais podem apresentar anemia. Gravidez também provoca alterações no volume de sangue de uma mulher que pode resultar em anemia. Doenças crônicas, como doença renal podem afetar a capacidade do corpo de produzir células vermelhas do sangue. Uma dieta pobre em ferro, ácido fólico ou vitamina B12 também aumenta o risco. E alguns tipos de anemia são hereditários, mas tudo isso é considerado como casos normais de anemia. Já durante o tratamento da hepatite C é a ribavirina que provoca anemia, mas é uma anemia diferente, chamada de anemia hemolítica. Por ser uma anemia causada pelo medicamento, alimentação ou suplementos de ferro não causarão efeito algum para combatê-la, até pelo contrario, tomar suplementos de ferro chega a ser prejudicial, podendo provocar dores nas articulações. O tratamento, quando o nível de hemoglobina passa a ser preocupante é realizado com o medicamento eritropoetina. Em casos mais graves uma transfusão de sangue pode ser necessária. Alguns infectados em tratamento da hepatite C conseguem reduzir a possibilidade da anemia ingerindo vitamina B12 e ácido fólico, mas antes de tomar sempre devem consultar o médico que está cuidando da hepatite. Alimentos de origem animal são fontes de vitamina B12 e o ácido fólico é encontrado em folhas verdes, frutas, feijão e ervilhas. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_anemia/101_port_anemia.html
18/03/2013
Estudo da prevalência da hepatite C no mundo
A revista "Hepatology" acaba de publicar uma pesquisa que tomando como base 232 estudos consegue estimar a estimativa de infectados com hepatite C no mundo. No mundo o número de infectados é de 185 milhões de indivíduos. As regiões com maior prevalência, com estimativa de 3,5% da população infectada se encontram na parte Central e Leste da Ásia, no Norte da África e no Oriente Médio. As regiões do Sul e Sudeste da Ásia, a África Sub-saariana, Central e Sul América, Caribe, Oceania, Austrália e a Europa Oriental e Ocidental é estimada uma prevalência média, entre 1,5% e 3,5% da população infectada. Para os Estados Unidos é estimada uma prevalência baixa, de menos de 1,5%. No Brasil a estimativa de prevalência estimada pelos pesquisadores é de 2,3 milhões de infectados com hepatite C. Concluem os pesquisadores que a elevada prevalência da infecção pela hepatite C exige novos e maiores esforços dos gestores da saúde pública para reduzir a carga da doença hepática crônica e para melhorar a sobrevivência daqueles já infectados. São 10 páginas em inglês, de interesse de todos os interessados no enfrentamento da epidemia que podem ser acessados em http://www.hepato.com/p_epidemiologia/epidemiologia_global.pdfEste artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Global Epidemiology of Hepatitis C Virus Infection: New Estimates of Age-Specific Antibody to HCV Seroprevalence - Khayriyyah Mohd Hanafiah, Justina Groeger, Abraham D. Flaxman, and Steven T. Wiersma - Hepatology, 2013;57:1333-1342. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://www.hepato.com/p_epidemiologia/103_port_epidemiologia.html
15/04/2013
Efeito do estresse na progressão e no tratamento da hepatite
Qualquer tratamento demorado, como é o caso das hepatites, causa ansiedade e stress.
O sistema imunológico do corpo humano é um verdadeiro combatente, protegendo as pessoas contra doenças e impedindo que viroses e bactérias assumam o controle e arruínem nossa saúde. Mas um inimigo contra o qual o sistema imunológico nem sempre pode lutar de forma eficiente é o estresse. Estudos mostraram que o sistema imunológico trabalha enfraquecido quando está sob o efeito do estresse, tornando o corpo mais vulnerável a resfriados, viroses e outras doenças, e ainda respondendo menos ao efeito dos medicamentos. Uma pesquisa mostrou que situações graves de estresse ampliam em seis vezes a chance de sobreviventes de câncer de mama terem uma reincidência. Especialmente em pessoas adultas, o estresse parece exercer um papel mais importante, mas, até para os mais jovens, há boas provas de que ocorrências de resfriados e gripes podem ser intensificadas por relativamente pequenas situações estressantes da vida. Quando as pessoas estão estressadas, pequenas alterações na função imunológica podem realmente diminuir as possibilidades de cura da hepatite. O estresse pode provocar a liberação do hormônio chamado ACTH pela glândula pituitária. Esse hormônio acaba por estimular a glândula supra-renal a liberar outro hormônio, chamado cortisona, que adere às células do sistema imunológico que estão lutando contra doenças, dificultando seu trabalho. Os estresses de longo prazo, como os relacionados a processos de divórcio ou à lembrança de acontecimentos traumáticos ou durante no longo período de tratamento da hepatite podem debilitar muito a capacidade do corpo de enfrentar a infecção. Lamentavelmente são raros os médicos que acreditam que o estado mental pode influir numa doença e na recuperação do paciente. A relação entre mente e corpo é considerada por alguns médicos como se o estresse e a depressão fossem um território exclusivo da psiquiatria. Grave engano por parte deles. Se você tem se sentido estressado, tente relaxar e esquecer os problemas, faça uma caminhada, respire fundo e pausadamente, procure um amigo para uma conversa descontraída, vá ao shopping ou ao cinema, leia um livro ou uma revista. Porém, se sentir necessidade, não hesite em falar com o seu médico ou procurar ajuda especializada. Fale com seus familiares e amigos sobre o problema que está enfrentando. As pessoas não podem ler a sua mente. Não está escrito na sua cara que você está com hepatite. O apoio da família e dos amigos torna a luta mais fácil. Procure grupos de apoio a portadores de hepatite. Em sua cidade, deve existir algum. Caso contrário, tente formar um grupo com outros portadores. Conversar com alguém que está passando pelo mesmo problema pode ajudar muito a ambos. Procure, se necessário, apoio psicológico ou espiritual. Procure a sua igreja ou ingresse em uma. Está provado cientificamente que orar ou meditar é altamente relaxante e reconfortante, e que ativa as defesas do organismo. Procure qualquer tipo de religião, mas procure sempre aquela que dê paz e conforto espiritual para você. Leia livros de auto-ajuda para absorver atitudes e pensamento positivos. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_psi/104_port_psi.html
15/04/2013
Erros e acertos no conhecimento e controle da hepatite C
Falando sobre o caminho transcorrido no conhecimento do vírus e das ações realizadas.
Ninguém sabe a origem do vírus da hepatite C ou quando aconteceu pela primeira vez. É um vírus que começou em seres humanos, em macacos, em cachorros, em aves? É uma pergunta que nunca terá uma resposta certeira. Existem genótipos diferentes no mundo geograficamente distribuídos, sem explicação da origem desses genótipos.Fosse o vírus da hepatite C um vírus de transmissão sexual ou pelo ar a propagação seria rápida. O que pode ser especulado é que por ser um vírus que se transmite pelo sangue deve existir há centenas, talvez, milhares de anos. Durante séculos praticamente não se encontram dados que mostrem alguma grande movimentação geográfica do vírus ou contaminação de indivíduos. Mas paradoxalmente o grande culpado pela propagação da hepatite C foi a melhoria que aconteceu na saúde pública no mundo todo durante o século 20, especialmente por culpa dos programas de vacinação em massa e a "moda" das transfusões de sangue após qualquer ato cirúrgico. Estatisticamente se observa que o maior número de infecções aconteceram nas décadas de 1970 e 1980 quando as seringas de injeção eram de vidro e com as agulhas reutilizadas muitas vezes sem uma correta esterilização, em geral eram fervidas por alguns poucos minutos, quando não simplesmente lavadas com água corrente. Também nessa época foi a moda das drogas ilícitas utilizadas de forma injetável e compartilhada. As portas para o vírus se espalhar foram enormes. Na década de 1980 os médicos se deparavam com casos de um tipo de hepatite desconhecido, que não eram as já descobertas hepatite A e hepatite B. Essa nova hepatite passou a ser chamada de hepatite não A não B. Identificada a hepatite C em 1989 pesquisadores do mundo todo passaram a pesquisar o novo vírus, encontrando que não existia um vírus único e sim uma família composta por 12 genótipos (parentes) e mais de 50 subtipos, o que seria uma dificuldade para encontrar uma vacina ou medicamentos que pudessem ser efetivos para tratar todas a variáveis dos diversos genótipos. Mas o desconhecimento dos médicos na nova doença fez com que a hepatite C fosse comparada com a já conhecida hepatite A e muitos profissionais achavam que se o paciente não estava com os olhos amarelados e a urina não estava escura, então já estava curado da hepatite C e poderia ir tranquilamente para casa. A ignorância que a hepatite C era uma doença silenciosa levou muitos infectados a evoluir para o cirrose, sem receber cuidados médicos. Quando a doença passou a ser mais conhecida ficou comprovado que 1 em cada 4 infectados estaria evoluindo para a cirrose ou o câncer de fígado. Pior ainda, alguns médicos recomendavam a seus pacientes tomar cuidado com as comidas e não beber bebidas alcoólicas e com isso poderiam controlar a doença durante o restante das suas vidas. A prevalência entre os usuários de drogas pelo compartilhamento das seringas levou ao estigma e discriminação, pois quando o indivíduo era diagnosticado a primeira pergunta do profissional de saúde era sobre se o mesmo tinha usado drogas ou se tinha AIDS. Mas passados 24 anos da descoberta do vírus a hepatite C continua sem divulgação, em grande parte porque os infectados relutam em admitir publicamente sua situação, e, outros nem sequer querem realizar o teste para evitar o estigma ou discriminação no trabalho ou no círculo social. Situações da qual muitos governos se aproveitam para não dar a atenção que a epidemia mereceria, para evitar despesas com o tratamento. Governos que realizam campanhas na hepatite C erradamente colocam uma relação ou comparação com as campanhas de AIDS ou a apresentam como uma doença sexualmente transmissível, aumentando o estigma e discriminação. Pior ainda, alguns governos colocaram as ações na hepatite C sob responsabilidade dos programas de AIDS, como se a mesma fosse uma doença de menor importância ou de tratamento igual. Propositalmente ignoram que a hepatite C infecta entre cinco e sete vezes mais pessoas que a AIDS. Se por importância fosse a AIDS é que deveria estar baixo o guarda-chuva da hepatite C. Curiosamente a hepatite C já tem cura, enquanto a AIDS e a hepatite B, doenças descoberta anos antes ainda não conseguem nada além do controle da infecção, dependendo de medicamentos utilizados de forma permanente. O vírus da hepatite C não cria reservatórios ocultos no organismo e se replica apenas no citoplasma das células do fígado, sendo relativamente mais fácil o ataque com medicamentos antivirais. Não que os tratamentos atuais sejam fáceis ou que consigam curar todos os infectados, mas já avançamos um caminho importante o que está possibilitando para um futuro relativamente próximo tratamentos mais simples, de menor duração, com menos efeitos colaterais e com possibilidades de cura entre 90% e 100% dos infectados. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_fundamentos/101_port_fundamentos.html
15/04/2013
Decisão exemplar: Plano de saúde obrigado a pagar indenização de 500 milhões de dólares por negligencia na contaminação da hepatite C
Jornais americanos da semana destacam que a justiça de Nevada (Estados Unidos) condenou um plano de saúde a pagar por dano moral uma indenização de 500 milhões de dólares a três autores em um processo civil por negligencia decorrente de um surto de hepatite C em Las Vegas. Duas empresas de planos de saúde, ambas subsidiarias da "UnitedHealth Group Inc." (no Brasil dona da AMIL) que tinham credenciado a clínica onde o surto começou foram consideradas culpadas por terem contratado um prestador de serviço negligente com os cuidados de biossegurança necessários para evitar a contaminação da hepatite C em procedimentos de endoscopia com sondas não esterilizadas corretamente realizados no ano de 2008 e, também, reutilizando frascos de anestésico. Os advogados das vitimas consideram que a Justiça enviou uma mensagem forte, não somente para a "UnitedHealth Group Inc.", mas para todos os planos de saúde dos Estados Unidos, para que sirva de exemplo para que clínicas e hospitais atuem com maiores cuidados em relação a doenças transmissíveis dentro das unidades. Os planos de saúde prometeram recorrer da decisão, por achar absurdo o valor da indenização achando que devem ser as clínicas as punidas e não o plano de saúde. Mas na semana anterior a mesma "UnitedHealth Group Inc." foi condenada em Minesota a pagar 24 milhões de dólares por um surto de hepatite C acontecido em 2007 que contaminaram dois pacientes após a realização de colonoscopias em clinicas credenciadas pelo plano de saúde. MEU COMENTÁRIO Perfeita decisão da Justiça dos Estados Unidos. Não adianta credenciar clínicas ou hospitais que para economizar recursos não praticam as obrigatórias normas de biossegurança. A responsabilidade é solidaria entre a clínica e quem contrata o serviço, sendo do plano de saúde que deve assegurar que o serviço a ser prestado é seguro para os pacientes. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_geral/108_port_brasil.html
13/04/2013
Idas, vindas e desencontros no tratamento no SUS com os inibidores de proteases
Um verdadeiro samba do crioulo doido está acontecendo após a publicação do "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Co-infecções - Tratamento com inibidores de proteases no SUS". A rede de tratamento da hepatite que já sofria com carências na capacidade de atendimento encontra-se agora totalmente desnorteada, perdida e até em alguns casos desestruturada, sem saber que caminho tomar. Ontem em São Paulo durante o 2º Workshop de Hepatites Virais do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, Organizado pelo Professor Roberto Focaccia, no qual apesar de ser um evento aberto e amplamente divulgado estávamos presentes somente duas ONGs e assim mesmo realizamos diversas intervenções em defesa dos infectados, estávamos presentes o Grupo Otimismo e o Jeová do Grupo Esperança de Santos numa plateia de mais de 100 especialistas. Todo o evento foi centrado nos inibidores de proteases, com apresentações dos médicos Fernando Gonçales, Décio Diament, Paulo Abraão, Marcos Caseiro e Kleber Dias do Prado, todos altamente experientes por terem já tratados centenas de pacientes com boceprevir e telaprevir. O que ficou comprovado é que no Brasil, antes de introdução no SUS já foram tratados uns 1.700 pacientes, praticamente todos por ações judiciais, e que até o momento nenhuma morte aconteceu por culpa "direta" dos inibidores de proteases, ainda, ficou demonstrado que os efeitos adversos relatados são em menor incidência que os constantes nos ensaios clínicos de registro ou os relatados no estudo CUPIC. A experiência acumulada com o tratamento de 1.700 pacientes colocam os profissionais brasileiros como os mais capacitados dos países emergentes, inclusive de vários países considerados do primeiro mundo ou do grupo dos BRICS. Portanto não dá para entender como o Ministério da Saúde aprova um Protocolo onde colocam que comonão existe experiência no tratamento com os inibidores no Brasil e somente alguns poucos centros de referencia com equipe multidisciplinar, centros de internação para emergências, transfusão de sangue, etc., etc., poderão realizar tais tratamentos. Duvido que o pessoal que fez o Protocolo desconheça a realidade da experiência acumulada dos profissionais brasileiros, então não encontro outra explicação que não seja a de dificultar o acesso ao tratamento limitando a quantidade ofertada. Pior ainda, colocaram os fluxos de autorizações de tratamento e a logística de distribuição e entrega dos medicamentos dentro do Protocolo, quando o lógico seria colocar isso em Normas Técnicas. Um Protocolo somente deve ter as diretrizes terapêuticas, ser o "guideline" para o tratamento. A burocracia para aprovação, distribuição e outros procedimentos administrativos devem ser feitas por meio de Notas Técnicas, pois ao ser colocadas no Protocolo engessam qualquer alteração ou adequação que tenha que ser realizada. Enquanto uma nova Norma Técnica se faz rapidamente, alterar um Protocolo leva meses. Realmente, o Departamento DST/AIDS/Hepatites extrapolou no uso da caneta e papel, para apresentar um Protocolo de muitas páginas colocou tudo no mesmo caldo, mas a sopa não ficou saborosa, pelo contrario. Voltando ao evento foi muito interessante o "Painel de Discussão" onde a Dra. Claudia, coordenadora do Programa Estadual de Hepatites apresentou o quadro existente para tratamento com boceprevir e telaprevir no estado de São Paulo. Explicou que para atender as exigências da "Portaria nº 20" do governo inicialmente poderão ser somente alguns poucos centros referenciados (umas duas dúzias) com um quantitativo de pacientes pequeno, alguns esperam atender 20 pacientes e uns poucos chegam a 100 tratamentos, mas o que chamou a atenção deixando a plateia irada foi que como esses centros já se encontram lotados de pacientes somente alguns deles ofereceram vagas para pacientes "externos", isto é, encaminhados de outros centros de saúde ou por médicos particulares, mas a quantidade de vagas para tal pacientes em todo o estado de São Paulo será de somente para 110 tratamentos. A discussão foi geral. Médicos de hospitais que tratam a hepatite C há anos e que possuem condições e experiência para tratamento da hepatite C foram deixados fora. A Dra. Claudia prometeu que uma revisão seria realizada em aproximadamente 45 dias, mas isso não tranquilizou a plateia. Questionei se médicos particulares ou médicos de serviços que cuidam dos infectados há anos estarão proibidos de tratar os pacientes com boceprevir e telaprevir. Os pacientes estão confiantes e satisfeitos com o atendimento recebido e não querem mudar de hospitais para serem encaminhados a uma "lista de espera" para essas poucas 110 vagas em todo o estado, formando uma lista de espera e conseqüentemente resultará em judicialização da saúde. Fiquei satisfeito com a resposta, pois ela informou que esses profissionais poderão, sim, efetuar os tratamentos, mas que deverão solicitar a um dos centros referenciados a aprovação seguindo tudo o exigido no Protocolo. O Comitê Técnico do Centro de referencia, aprovando, passa então a fornecer o medicamento para que o paciente seja tratado por seu médico particular ou no centro de saúde no qual já se encontra. É uma iniciativa muito boa, mas não sei ainda se isso será uma determinação do estado de São Paulo que sempre esteve na vanguarda no tratamento ou se isso vai ser aplicado em todos os estados do Brasil. A Dra. Claudia explicou que um grande problema passa a ser a dispensação do boceprevir e telaprevir, pois deverá ser realizada pelo "HÓRUS: Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica", um sistema que complica devido à quantidade de informações que devem ser incluídas. Novamente a sociedade civil se sente traída pelo Departamento DST/AIDS/Hepatites, pois no ano passado o Dr. Dirceu Greco se comprometeu, por escrito em documento oficial, que no segundo semestre de 2012 os medicamentos para tratamento das hepatites seriam retirados da lista de medicamentos especializados e seriam incluídos na lista de medicamentos estratégicos, passando a ser distribuídos pelo sistema SICLOM, muito mais pratico, rapído e eficiente que o HÓRUS. Essa exigência das ONGs de hepatites é porque após a dita "integração" das hepatites no programa de AIDS, e já passados quatro longos anos, ainda não aconteceu qualquer igualdade na atenção dada as hepatites quando comparada com a atenção dada a AIDS, não passando de uma ludibriada "incorporação", pois se fosse "integração" a rotina de dispensação de medicamentos deveria ser a mesma para as duas doenças. Se em quatro anos ainda não aconteceu essa simples mudança nas rotinas administrativas fica evidente que os infectados com as hepatites foram enganados pelo Ministério da Saúde, objetivando somente esconder uma epidemia que atinge cinco milhões de brasileiros e que se enfrentada ocasionará gastos ao governo. País rico pode ser, sim, um país sem miséria, mas para ser verdadeiramente um país rico deve ser também um país sadio, que atende em igualdade seus doentes, seja qual for a sua doença. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
Infectados com hepatite C - Quem são os pacientes "difíceis" de tratar?
Muito se fala em infectados com hepatite C "difíceis" de tratar, mas quais são esses pacientes?
A cada dia nos deparamos com notícias sobre os notáveis avanços no tratamento da hepatite C e, mais ainda, que num futuro próximo a hepatite C poderá ser curada sem necessidade da utilização de interferon peguilado. Mas é necessário colocar os pés sobre a terra e saber que não todos os infectados terão a mesma possibilidade de cura ou, simplesmente, de poder fazer uso dos novos medicamentos. PACIENTES "DIFÍCEIS" DE TRATAR COM INTERFERON PEGUILADO E RIBAVIRINA Existem vários grupos de pacientes considerados "difíceis" de tratar, entre eles muitos são os que já tratados com interferon peguilado e ribavirina foram considerados "nulos de resposta" porque ate a semana 24 do tratamento com interferon peguilado e ribavirina ainda se encontravam com o vírus detectável. As possibilidades de sucesso com um retratamento com interferon peguilado são mínimas. Também existem os intolerantes ao interferon, os quais por diversos motivos, em especial alergia, não podem fazer uso do interferon, também, aqueles que por diversas condições de saúde, muitos com doenças autoimunes, depressão, transtorno bipolar, câncer e outras condições não podem, em principio, receber o tratamento já que o interferon poderá exacerbar as doenças. A utilização do interferon peguilado e ribavirina é perigosa nesses pacientes, podendo em alguns casos ser utilizado, mas em condições muito especiais de controle. Este perfil de pacientes representa uma proporção significativa de infectados nos atuais candidatos à terapia antiviral. Os pacientes idosos também são considerados pacientes "difíceis" de tratar e por falta de diagnostico precoce a cada dia os infectados idosos aumentam em quantidade. Os idosos respondem menos ao tratamento que pacientes mais jovens e os efeitos colaterais e adversos sabem acontecer com maior intensidade nos idosos. A idade avançada não é uma contraindicação absoluta para um tratamento com interferon, mas o tratamento é mais complicado. Os co-infectados com AIDS e hepatite C é outro grupo de pacientes "difíceis" de tratar. Progridem mais rapidamente no dano hepático e respondem um pouco menos ao tratamento, devem ser tratados por médicos experientes nesse tipo de paciente. ESPERANÇA COM OS NOVOS MEDICAMENTOS Os inibidores de proteases boceprevir e telaprevir devem ser combinados ao interferon peguilado e ribavirina não sendo então uma opção para os pacientes com contraindicação absoluta ao interferon e, também, não serão uma boa escolha para os pacientes que apresentam comorbidades ou são idosos. Em pacientes nulos a um tratamento anterior com interferon peguilado e ribavirina a terapia triple com um dos inibidores de proteases não é a alternativa ideal, pois a possibilidade de cura fica apenas entre 30 e 40%, pior ainda o resultado se o nulo de resposta é também cirrótico, quando a possibilidade de cura fica em somente 15%. Os tratamentos livres de interferon que se encontram em pesquisa, utilizando somente medicamentos orais poderão beneficiar pacientes difíceis de tratar atualmente, mas pessoalmente considero arriscado afirmar que servirão para todos os casos. Algumas pesquisas já incluem pacientes nulos de resposta com excelentes resultados, mas o numero de pacientes incluídos nas pesquisas ainda é pequeno para poder confirmar os resultados obtidos. Em 21 pacientes nulos de resposta tratados com asunaprevir e daclatasvir 90% resultaram curados. Novas pesquisas com maior numero de pacientes serão necessárias para confirmar tal excelente resultado. Na mesma pesquisa foram incluídos 22 pacientes inelegíveis ao tratamento com interferon por apresentarem comorbidades diversas ou por ser intolerantes ao interferon dos quais 64% resultaram curados. Vários outros medicamentos orais se encontram em fases avançadas das pesquisas e muito provavelmente eles deverão ser utilizados combinando dois medicamentos ou mais deles nos pacientes considerados difíceis de tratar, sendo ainda desconhecido qual será a combinação ideal, as dosagens de cada um deles e o tempo de tratamento. Sofosbuvir, asunaprevir, daclatasvir, simeprevir, faldaprevir, danoprevir, mericibabine, ritonavir, BI207127, ABT333, ABT-267 e GS5885 são os 12 medicamentos que pessoalmente considero serem os mais promissórios, sem esquecer-se da conhecida ribavirina. Alguns deles com bons resultados preliminares em todos os genótipos, alta potencia e excelente barreira de resistência viral. Não estou sendo um pessimista total nem um otimista exagerado, simplesmente estou sendo realista, pois posso afirmar com total certeza que nos próximos dois ou três anos acontecerão avanços significativos que irão beneficiar a maioria dos atuais pacientes considerados "difíceis" de tratar. Alguns desses medicamentos poderão não se concretizar chegando ao mercado, mas uma parte considerável será uma realidade terapêutica que vai beneficiar a maioria dos infectados. Pena que por segurança a pesquisa por ter que ser realizada em seres humanos caminha em passos mais lentos que a ansiedade dos pacientes. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base as seguintes fontes:
Interferon free regimens for the "difficult-to-treat": Are we there? - Maria Carlota Londoño, Sabela Lens, Xavier Forns - Journal of Hepatology - Volume 58, Issue 4 , Pages 643-645.
Dual oral therapy with daclatasvir and asunaprevir for patients with HCV genotype 1b infection and limited treatment options - Yoshiyuki Suzuki, Kenji Ikeda, Fumitaka Suzuki, Joji Toyota, Yoshiyasu Karino, Kazuaki Chayama, Yoshiiku Kawakami, Hiroki Ishikawa, Hideaki Watanabe, Wenhua Hu, Timothy Eley, Fiona McPhee, Eric Hughes, Hiromitsu Kumada - Journal of Hepatology - Vol. 58, Issue 4, Pages 655-662. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_resposta_ao_tratamento/110_port_resposta.html
Comorbidades durante o tratamento da hepatite C
Explicando: Comorbidade é a expressão médica para efeitos colaterais ou condições relacionadas com a doença ou seu tratamento. Falarei então, de forma estatística conforme mostram diversas pesquisas prospectivas publicadas na literatura científica, naquelas comorbidades que mais afetam os infectados com hepatite que se encontram em tratamento da hepatite C com interferon peguilado e ribavirina. Mas atenção, entre as citadas não significa que um paciente vai sentir todas elas, por favor, não fiquem somatizando ou traumatizando o tratamento. Muitos pacientes nem sequer sentem qualquer efeito colateral ou desenvolvem alguma comorbidade durante todo o tratamento. - Dores musculares - Afetam 34,6% dos pacientes em tratamento. - Sinusite - Classificadas dentro das infecções respiratórias, atingem 34,7% dos pacientes em tratamento. - Irritação da pele - Atingem 28,8% dos pacientes em tratamento. - Dermatite indeterminada - Atingem 17,8% dos pacientes em tratamento. - Fadiga - Cansaço - Atinge 26,9% dos pacientes em tratamento. - Anemia - Atinge 28,3% dos pacientes em tratamento. - Depressão - Atinge 14,1% dos pacientes em tratamento. - Distúrbios na visão - Atinge 14,8% dos pacientes em tratamento. - Problemas respiratórios - Aproximadamente 19,4% dos pacientes em tratamento apresentam problemas respiratórios nas vias superiores. - Distúrbios da tiróide - Atingem 12,5% dos pacientes em tratamento, mas se exames antes de iniciar o tratamento fossem realizados muitos dos problemas poderiam ser evitados já que a maioria desses pacientes não poderiam ter indicação para o tratamento. - Dor abdominal - Atinge 36,1% dos pacientes em tratamento. - Diarréia e distúrbios gastrintestinais - Atingem 24,4% dos pacientes em tratamento.. Pode assustar muitos pacientes, mas tudo o relacionado acima é conhecido pelos médicos especialistas no tratamento da hepatite C e pode ser facilmente tratado e controlado. É importante conhecer o que pode acontecer durante o tratamento, pois é o desconhecido que acontece de repente que causa medo e ansiedade. Lembre sempre de nossa afirmação: A informação é um excelente medicamento. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Interpretação de artigo publicado em http://www.medscape.com/ Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_efeitos_adversos/103_port_efeitos.html
A importância da carga viral realizada imediatamente antes de iniciar o tratamento da hepatite C
Aconteceu no final de março a "International Conference on Viral Hepatitis (ICVH) 2013" da qual gentilmente acabo de receber as apresentações, sendo uma referente à carga viral que chamou minha intenção pela importância da mesma. Na apresentação Oral Abstract 10 o Dr. Soriano recomendou que a carga viral antes de iniciar o tratamento deve ser realizada na semana anterior. Explicou que numa analise retrospectiva determinando a carga viral em 818 pacientes infectados com hepatite C, nunca tratados, foram realizados diversos testes de carga viral repetidos em cada paciente em intervalos aproximados entre três e seis meses cada. No total 3.169 testes foram realizados durante os cinco anos do estudo. Os resultados, confirmando estudos anteriores, mostram que a carga viral em pacientes que não recebem tratamento oscila de forma permanente, com variações superiores a 1 log IU/ml em cada exame do mesmo paciente. O alerta é importante e deve ser levado em consideração já que na atualidade o tratamento da hepatite C é realizado usando a resposta terapêutica utilizando a redução da carga viral em determinadas semanas como guia para a terapia. Não existindo um resultado confiável, real, de quanto era realmente a carga viral no inicio do tratamento decisões erradas serão tomadas com os resultados dos testes durante o tratamento, levando em muitos casos a interrupções de tratamento não necessárias, prejudicando o paciente que poderia ser beneficiado se continuar a terapia. MEU COMENTÁRIO Muito já falamos nesta nossa página sobre as oscilações da carga viral em pacientes fora do tratamento, inclusive da inutilidade de tal exame em pacientes que não se encontram em tratamento, pois diferentemente da hepatite B e da AIDS, na hepatite C carga viral não indica gravidade da doença nem progressão do dano no fígado. Mais uma vez, em letras em caixa alta colocaremos que "A CARGA VIRAL NA HEPATITE C SERVE SOMENTE PARA MONITORAR O TRATAMENTO, PARA SE SABER SE OS MEDICAMENTOS ESTÃO CONSEGUINDO COMBATER O VÍRUS E, PORTANTO, COM OS RESULTADOS SE DEVERÁ CONTINUAR OU INTERROMPER O TRATAMENTO". O estudo apresentado pelo Dr. Soriano confirma que não se deve guiar o tratamento por um resultado de carga viral realizado semanas ou meses antes do inicio do tratamento, pois tal resultado não é em absoluto verdadeiro nem seguro para acompanhar a evolução do vírus durante o tratamento. Deveria ser obrigatório que o exame de carga viral seja realizado na semana anterior ao inicio do tratamento da hepatite C. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
3rd International Conference on Viral Hepatitis - March 25-26, 2013 - New York, NY - Vincent Soriano - Oral Abstract 10 Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
FONTE:
http://hepato.com/p_resposta_ao_tratamento/109_port_resposta.html
Solicitada no FDA aprovação do Simeprevir (TMC435) pela Janssen
Press release da empresa Janssen Research & Development informa que foi dada entrada no FDA (Food and Drug Administration) organismo que regula os medicamentos nos Estados Unidos do pedido de registro do medicamento Simeprevir (antigo TMC435), um inibidor de protease para tratamento da hepatite C. Diferentemente dos atuais inibidores Boceprevir e Telaprevir que requerem entre seis e doze capsulas ao dia, o Simeprevir necessita de somente um comprimido ao dia, durante 12 semanas, sempre combinado ao interferon peguilado e ribavirina. A partir da semana 12 o tratamento continua somente com interferon peguilado e ribavirina até completar 24 ou 48 semanas. Segundo a empresa a solicitação de registro, que também foi feita em 22 de fevereiro as autoridades da saúde do Japão, está baseada nos resultados obtidos nos ensaios clínicos QUEST-1 e QUEST-2 em doentes sem tratamento prévio e no estudo PROMISE realizado com pacientes recidivantes a um tratamento anterior. No Japão Simeprevir está sendo investigado em combinação com interferon peguilado e ribavirina em ensaios de fase 3 e, também, está sendo avaliada com antivirais de ação direta (DAA) em quatro outros ensaios sem utilização de interferon que se encontram na fase 2, com e sem ribavirina. A empresa não apresentou os resultados dos ensaios clínicos QUEST-1 e QUEST-2 o que certamente deverá acontecer no final de abril na Holanda, durante o Congresso Europeu, evento no qual estaremos presentes e relataremos imediatamente os resultados. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Press release da Janssen Research & Development, LLC Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
Uma nova terapia para tratar a hepatite C?
Uma nova droga chamada Miravirsen que está sendo pesquisada e se confirmar os resultados poderá mudar totalmente a forma de tratar a hepatite C. A droga em questão atua através da segmentação do material genético chamado "microRNA-122" do fígado, como o vírus necessita desse RNA para sobreviver e se reproduzir a droga o elimina e indiretamente frustra a replicação viral. A estratégia é toda uma nova abordagem para o tratamento de doença. Na fase 2-a da pesquisa foram incluídos 36 infectados nunca antes tratados os quais receberam cinco injeções semanais durante 29 dias. Nove recebiam um placebo e 27 recebiam diferentes doses do Miravirsen. Todos os participantes foram monitorados durante 12 semanas após o final do tratamento. Não foram observados efeitos colaterais nem aconteceu qualquer evidencia de resistência viral. Dos nove que receberam a dosagem mais alta do Miravirsen, quatro se encontravam com o vírus indetectável após o tratamento. Os que receberam a dosagem menor não conseguiram ficar indetectáveis, assim, fora do protocolo, passaram a receber interferon peguilado e ribavirina após duas semanas do final do tratamento com Miravirsen. Como o miR-122 normalmente controla os níveis do colesterol de forma independente de seu efeito sobre o vírus da hepatite C, os pacientes tratados apresentaram uma redução do nível de colesterol de 25%, o que durou até 14 semanas após a aplicação do Miravirsen. Os pesquisadores acham que o Miravirsen poderá ser um excelente medicamento adjuvante para ser utilizado em combinação com outros medicamentos para tratamento da hepatite C, aumentado a resposta terapêutica e proporcionando uma redução no tempo da terapia. MEU COMENTÁRIO Muito interessante, pois a nova abordagem quebra todos os paradigmas atuais em relação ao enfoque do tratamento. Sem relação científica entre os medicamentos vejo com otimismo o resultado, pois em certa forma aqueles que já constataram que tomar estatinas para combater o colesterol aumenta a possibilidade de cura da hepatite C parecem estar, por outras vias, no caminho correto nas suas observações. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Treatment of HCV Infection by Targeting MicroRNA - Harry L.A. Janssen, M.D., Ph.D., Hendrik W. Reesink, M.D., Ph.D., Eric J. Lawitz, M.D., Stefan Zeuzem, M.D., Maribel Rodriguez-Torres, M.D., Keyur Patel, M.D., Adriaan J. van der Meer, M.D., Amy K. Patick, Ph.D., Alice Chen, B.A., Yi Zhou, Ph.D., Robert Persson, Ph.D., Barney D. King, M.D., Sakari Kauppinen, Ph.D., Arthur A. Levin, Ph.D., and Michael R. Hodges, M.D. - New England Journal of Medicine - March 27, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1209026 Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
Boas novidades para os co-infectados HIV/HCV
Pessoas co-infectadas com AIDS e hepatite C apresentam uma progressão mais rápida no dano hepático e respondem menos que os monoinfectados quando tratadas com interferon peguilado e ribavirina. Mas duas drogas em fases avançadas de pesquisas podem ser uma nova esperança para esse grupo de pacientes. O Simeprevir (anteriormente TMC435) combinado ao interferon peguilado e ribavirina em tratamento de somente 24 semanas obteve 77% de cura (resposta sustentada) em pacientes nunca antes tratados e em recidivantes. Co-infectados nulos de resposta a um tratamento anterior estão ainda no tratamento durante o ensaio, mas aproximadamente 60% estão indetectáveis. Dados finais deverão ser apresentados até o final do ano. Outro inibidor de proteases, o Faldaprevir (BI 201335) da empresa Boehringer-Ingelheim também parece promissor no tratamento dos co-infectados quando combinado ao interferon peguilado e a ribavirina. Resultados preliminares na semana 12 do tratamento mostram que se encontram indetectáveis 82% dos pacientes nunca antes tratados e 91% dos recidivantes a um tratamento anterior. Sei que ainda é cedo e arriscado para afirmar que até o final das pesquisas os medicamentos confirmem tais resultados sendo que ainda deverão ser estudadas possíveis interações medicamentosas com drogas em utilização por pacientes em tratamento da AIDS, mas que é uma boa esperança, quanto a isso não resta a menor duvida. Carlos Varaldowww.hepato.comhepato@hepato.com
