A revolução no tratamento da hepatite C

30/07/2013 

A revolução no tratamento da hepatite C

Após 10 anos sem novidades no tratamento da hepatite C, quando somente o interferon peguilado combinado a ribavirina estavam no mercado, surgem o telaprevir e boceprevir dando inicio a uma revolução no tratamento. 

Para quem acompanha as pesquisas uma verdadeira salada de novas drogas em fases avançadas das pesquisas faz com que seja impossível prever qual será o futuro do tratamento, qual das novas drogas será superior as outras. Sabemos que muito possivelmente a maioria dos pacientes receberá tratamento oral e somente em alguns casos específicos o interferon peguilado deverá ser utilizado combinado com algum dos novos medicamentos. 

O tempo de tratamento será encurtado, com tratamentos de 8, 12, 16 ou no máximo 24 semanas, com efeitos colaterais leves. Médicos sem grande experiência poderão tratar a hepatite C em pacientes que não apresentem gravidade, inclusive em qualquer lugar do mundo, sem necessidade desses pacientes ter que se deslocar para cidades com hospitais especializados. 

Existirá, sim, uma grande dificuldade: O preço. Posso adivinhar qual será o preço mínimo dos primeiros a chegar (nunca inferior ao telaprevir ou boceprevir), mas prever qual pode ser o preço máximo por enquanto é impossível. Os fabricantes mantém isso em segredo total. 

Os governos terão sérios problemas para atender os infectados. Aumentando o diagnostico com a facilidade dos testes rápidos mais pacientes procurarão tratamento e, se a isso é somado o custo elevado dos novos medicamentos, a necessidade financeira será infinitamente maior que a atual previsão orçamentaria. 

É necessário capacitar as associações de pacientes de cada país, pois certamente a briga para que sejam autorizados tais medicamentos e disponibilizados gratuitamente no sistema público de saúde será uma dura batalha. 

Vejamos então tudo o que estará chegando, sendo que alguns deles ainda poderão encontrar problemas de segurança, quando então a pesquisa será abandonada. 

Já se encontram com solicitação de registro no FDA (Estados Unidos) devendo ser aprovados aproximadamente no final do ano: 

1. Sofosbuvir (GS-7977) Gilead

2. Simeprevir (Janssen / Medivir) 

Medicamentos com possibilidades de solicitar aprovação no FDA (Estados Unidos) em 2014: 

1. ABT-267 - ABT-333 - ABT-450/r AbbVie 

2. Asunaprevir (BMS-650032) BMS 

3. BI207127 Boehringer Ingelheim 

4. Daclatasvir (BMS-790052) BMS 

5. Faldaprevir (BI201335) Boehringer Ingelheim 

6. Ledipasvir (GS-5885) Gilead 

7. Mericitabina (R7128) Roche / Genentech 

Medicamentos em pesquisa com possibilidades de solicitar aprovação no FDA (Estados Unidos) entre 2015 e 2016: 

1. ACH-3102 Achillion 

2. Danoprevir/r (R7227) Roche / Genentech 

3. GS-5816 Gilead 

4. GS-9451 Gilead 

5. GS-9669 Gilead 

6. GSK2336805 GSK 

7. IDX719 Idenix Pharmaceuticals 

8. Miravirsen SantarisPharma A/S 

9. MK-5172 MSD 

10. MK-8742 MSD 

11. Setrobuvir (ANA-598) Roche / Genentech 

12. Sovaprevir (ACH-1625) Achillion 

13. TMC647055 Janssen 

14. VX-135 Vertex 

OK. O futuro é promissor. Falta que todos os portadores cheguem lá e que o 90% de infectados que ainda desconhecem a doença sejam diagnosticados. 

Carlos Varaldo
e-mail: hepato@hepato.com - e-mail opcional: grupootimismo@gmail.com
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FONTE:

http://hepato.com/p_pesquisas/113_port_pesquisas.html

Manifestações associadas a vírus C - Dermatologia - Hepatologia do Milênio 2013

30/07/2013 


Manifestações associadas a vírus C - Dermatologia - Hepatologia do Milênio 2013

Resumo do apresentado sobre o tema no Hepatologia do Milênio 2013

A hepatite C provoca em alguns infectados uma maior desidratação do organismo, afetando consequentemente a pele o que ocasiona problemas dermatológicos. Os medicamentos para tratamento da hepatite C aumentam os problemas dermatológicos. A seguir vemos a relação dessas complicações, colocando entre parêntesis uma breve e simples descrição de cada uma, não em termos médicos e sim para os pacientes poder compreender de que se trata. 

As manifestações dermatológicas que estão mais frequentemente associadas a hepatite C são: 

- Crioglobulinemia (doença vascular que causa dores nas articulações), 

- Porfiria cutânea tarda (aparece em áreas expostas ao sol da pele, tais como as mãos e o rosto surgem bolhas), 

- Livedo Reticular (doença vascular caracterizada por manchas púrpuras na pele), 

- Vasculite Leucocitoclasica (Vasculites e Eritema nodoso), 

- Eritema acral (reação cutânea relativamente frequente produzida por diferentes medicamentos, aparecendo frequentemente em pacientes em tratamento quimioterápico do câncer). 

As manifestações que podem estar associadas a hepatite C são: 

- Liquen plano (doença que afeta a mucosa e a pele e apresenta natureza inflamatória crônica), 

- Síndrome de Sjogren (doença auto-imune que diminui a produção de lágrimas e saliva) 

- Prurido (Coceira), 

- Urticaria (erupção cutânea, a pele fica vermelha), 

- Poliarterite Nodosa (inflamação das artérias). 

As manifestações que podem estar associadas a hepatite C, mas são muito incomuns de se manifestar são: 

- Eritema nodoso (processo inflamatório), 

- Polimorfo (presença na pele de lesões avermelhadas e salientes), 

- Pioderma gangrenoso (dermatose inflamatória e ulcerativa), 

- Granuloma anular (erupção avermelhada formando um círculo ou anel), 

- Behcet (doença que provoca sintomas em várias partes do corpo, provocando úlceras orais, aftas, úlceras de genitais, etc.), 

- Psoriase (doença inflamatória da pele). 


Manifestações dermatológicas desencadeadas pelos medicamentos no tratamento da hepatite C

O Interferon provoca efeitos pouco graves na pele, como prurido, ressecamento da pele, pequenas inflamações e perda momentânea do cabelo. 

Quando o interferon é associado a Ribavirina aumenta o risco de dermatoses devendo ser tratada com medicamentos tópicos (corticoide de media potencia e cremes emolientes). 

Com o Telaprevir podem acontecer manifestações cutâneas graves, mais frequentes após 4 semanas de uso. 

Recomendações quando de problemas dermatológicos com o Telaprevir, como RASH devem ser avaliadas conforme a gravidade: 

- No grau 1 (leve) quando acontece erupção localizada com ou sem prurido geralmente não precisa interromper o tratamento. O procedimento nestes casos é utilizar cremes emolientes e corticóides tópicos sem interromper a medicação. 

No grau 2 (moderado) quando acontece erupção cutânea difusa menor a 50% da superfície do corpo envolvida, com ou sem prurido, pode envolver a mucosa. Se progredir, suspender o Telaprevir e se após 7 dias não diminui ou piora suspender todos os medicamentos. O procedimento nestes casos e utilizar cremes emolientes, corticóides tópicos e anti-histamínicos orais. 

No grau 3 (grave) com rash que atinge mais de 50% superfície do corpo, ou com bolhas, ulcerações em mucosas, purpura palpável, deve se parar imediatamente o Telaprevir. É raro de acontecer um grau 3 de rash, mas deve se suspender o Telaprevir e se após 7 dias não diminui ou piora suspender todos os medicamentos. 

No caso de reações cutâneas muito graves deve se suspender todos os medicamentos e encaminhar o paciente a urgência médica (UTI). 

O Rash no tratamento com Telaprevir geralmente tem inicio entre a semana 5 e 10 do tratamento. 

Cuidados a tomar nas erupções cutâneas: 

- Diagnosticar o mais precocemente possível as reações 

- Utilizar Hidratantes 

- Tomar banhos mornos e rápidos 

- Usar sabões hidratantes 

- Evitar exposição solar e auto medicação. 

Carlos Varaldo
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http://hepato.com/p_efeitos_adversos/104_port_efeitos.html

Foi publicado o Relatório 2013 da OMS para as hepatites virais

29/07/2013 


Foi publicado o Relatório 2013 da OMS para as hepatites virais

O relatório coloca a situação do enfrentamento das hepatites virais em cada país conforme as respostas que cada país informou oficialmente em um formulário padrão, igual para todos os países. 

A OMS foca muito a prevenção, na redução de danos, devido ao uso muito grande de drogas injetáveis nos Estados Unidos, Europa, Ásia e outras regiões, um problema que o Brasil afortunadamente já enfrentou e praticamente superou. Hoje não mais se vê gente usando drogas injetáveis no país. Parabéns ao governo e ao trabalho da sociedade civil em especial aos grupos RNP. 

Pessoalmente tenho serias criticas sobre as dados apresentados no relatório da OMS devido à forma "chapa branca" como os dados foram levantados. Um formulário foi enviado aos governos e a situação de cada país foi somente discutida com a World Hepatitis Alliance, mas as associações de pacientes, ONGs e sociedades médicas locais não foram chamadas para verificar se os dados refletem a real situação de cada país. 

A OMS confiou a World Hepatitis Alliance para a confirmação dos dados, mas nem sequer está consultou seus 175 associados nem as estimadas 2.000 ONGs de hepatites que existem no mundo ou as mais de 5.000 da AIDS que já se envolvem nas hepatites devido a co-infecção e especialmente na redução de danos. 

Fica registrado assim o meu protesto e alerta para os que leiam o relatório da OMS. 

A seguir faço um rápido resumem do que consta de mais importante em relação ao Brasil com meus comentários em cada tema destacados em vermelho. 

Informam que nas Américas está colocado que somente Estados Unidos e Argentina possuem programas específicos para cuidar das hepatites virais. No Brasil e em outros países elas estão dentro de departamentos que cuidam de outras doenças, não possuindo um programa especifico. MEU COMENTÁRIO: Isso é péssimo, ao se colocar as hepatites sob o chapéu da AIDS as verbas que sobram para as ações nas hepatites são insignificantes. 

O Brasil informou a OMS que possui um departamento governamental (Departamento DST/AIDS/Hepatites) responsável para atividades relacionadas com a hepatite viral com 250 funcionários, mas não soube informar quantas pessoas trabalham em tempo integral somente para as hepatites. MEU COMENTÁRIO: Somente agora, em julho de 2013 é que um funcionário do Departamento DST/AIDS/Hepatites foi designado para cuidar das hepatites. Até o momento não tinha ninguém para cuidar das hepatites. 

Informam que o governo brasileiro informou que realizou eventos para o Dia Mundial da Hepatite em 2012 e financia campanhas de conscientização pública da hepatite viral desde janeiro de 2011. O governo colabora com ONGs para desenvolver e implementar a prevenção das hepatites virais e programas de controle. MEU COMENTÁRIO: Alguém viu as campanhas do governo federal em 2012 ou 2013? Colocar uma matéria ou vídeo na página do Departamento na internet pode ser considerada uma campanha? 

Informam que existe vigilância de rotina para a hepatite viral com um sistema nacional de vigilância para os seguintes tipos de hepatite aguda: A, B, C, D e E, e para os seguintes tipos de hepatite crônica: B, C e D. Existe notificação de todos os casos de hepatite. Óbitos, incluindo os causados pelas hepatites, são relatados a um registro central. Casos de câncer de fígado não estão registrados nacionalmente. MEU COMENTÁRIO: É sabido por todos que não existe um sistema serio de notificação dos casos de hepatites se estimando que entre 70% e 80% dos casos não são notificados devido à burocracia e complexidade da ficha de notificação, um sistema arcaico ainda no papel. O sistema de notificação foi criado para que a hepatite não apareça nas estatísticas. 

Informam que surtos de hepatite são obrigatoriamente notificados ao governo para serem investigados. 

Informam que não existe agenda para alguma pesquisa nacional de saúde pública para as hepatites virais. 

Informam que inquéritos sorológicos para as Hepatites Virais são realizadas regularmente, para populações alvos (adolescentes, profissionais de saúde, mulheres grávidas e tatuadores) e para a população em geral. O último inquérito sorológico foi realizado em julho de 2012. MEU COMENTÁRIO: ????????? 

Prevenção da transmissão 

Informam que não há uma política nacional de vacinação da hepatite A. 

Informam que o governo não estabeleceu um objetivo para eliminar a hepatite B. MEU COMENTÁRIO: Até agora todos os planos apresentados (nunca cumpridos) nunca possuíam metas quantificáveis, eram simples promessas genéricas, como diz a sabedoria popular "para inglês ver". Parece que isso vai acabar com a nova direção do departamento DST/AIDS/Hepatites. 

Informam que não se sabe qual a percentagem de recém-nascidos a nível nacional que receberam a vacina da hepatite B nas 24 horas após o nascimento ou qual percentual de vacinados ao completar um ano de idade. MEU COMENTÁRIO: Um absurdo total! 

Informam que não há uma política nacional de segurança recomendando seringas de uso único para fins terapêuticos. 

Informam que não há uma política nacional de controle de infecção para bancos de sangue. Todas as bolsas de sangue doadas (incluindo doações de familiares) são testadas para as hepatites B e C. MEU COMENTÁRIO: São captadas 4 milhões de bolsas de sangue a cada ano, se 1% delas dar reagente para hepatite C deveriam chegar a Brasília 40.000 notificações, mas na estatística oficial somente aparecem entre 12 e 15.000. 

Informam que as pessoas que realizam o teste para o vírus da hepatite B e hepatite C são registradas pelo nome, e os nomes são mantidos confidenciais dentro do sistema. 

Informam que o tratamento com financiamento público para a hepatite B e hepatite C pode ser obtido por toda a população. Não foram fornecidas informações sobre o montante gasto pelo governo nos tratamentos para a hepatite B e hepatite C. MEU COMENTÁRIO: É uma verdade, mas existe lista de espera para realizar as biopsias, carga viral e depois conseguir vaga em um hospital. Somente 12.000 tratamentos de hepatite C a cada ano são realizados, para uma população estimada em 3 milhões de infectados. 

O relatório completo da OMS é encontrado emhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85397/1/9789241564632_eng.pdf 

COMENTÁRIO DE ÚLTIMO MOMENTO 

O Departamento DST/AIDS/Hepatites (Brasil) e a Organização Mundial da Saúde preferem ignorar as ONGs que criticam e reivindicam, preferindo ouvir e sentar somente com aquelas ONGs adesistas que somente servem para bater palmas à falta de ações dos encastelados gestores da saúde, tendo como resultado informações incorretas com as quais tentam mostrar um panorama bom e efetivo no combate as hepatites ou mostrar número subnotificados da incidência da doença. 

Em geral essas ONGs adesistas não representam nem sequer os infectados de seu bairro na sua cidade. As que se autodenominam nacionais o fazem porque o papel timbrado de uma folha de papel aceita qualquer coisa, mas perguntem quantas reuniões e palestras estão fazendo para aqueles que precisam apoio e não terão resposta, no máximo irão informar que possuem uma página numa rede social com algumas fotos e, as internacionais, bom, dessas melhor nem falar porque são simplesmente umas poucas ONGs que dizem falar em nome de todas sem ter autorização para tal. 

Afortunadamente algo está mudando neste momento no Brasil e espero que seja exemplo para o mundo. No evento "Acesso aos medicamentos e kits de diagnósticos para Hepatite C - Identificando o papel da Sociedade Civil e outras demandas" realizado no dia 25 em Santos (SP), o novo diretor do Departamento, Dr. Fábio Mesquita disse que a sua gestão será pautada pelas evidências científicas, pelo dialogo em todos os setores da sociedade e por trazer inovação. "Diferente do Papa, eu não posso prometer milagre. Eu não acho que podemos solucionar todos os problemas, mas eu estabeleci neste momento três prioridades na luta contra as hepatites virais". 

A primeira prioridade citada foi criar uma área específica de hepatites dentro do Departamento, e isso, de acordo com ele, "já é um sinal de que as hepatites sairão daquela posição que se encontravam diluída dentro do Departamento"; a segunda prioridade foi cancelar o boletim epidemiológico que seria divulgado neste ano já que seria uma irresponsabilidade por parte do governo, pois não trariam informações corretas; e o terceiro compromisso assumido com o movimento social é mudar a forma da dispensação dos medicamentos de hepatites, facilitando o acesso ao tratamento. 

Carlos Varaldo
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FONTE:

http://hepato.com/port_novaentrada.html

Protestos no Dia Mundial da Hepatite No Dia Mundial da Hepatite não há muito para comemorar

28/07/2013 

Protestos no Dia Mundial da Hepatite

No Dia Mundial da Hepatite não há muito para comemorar

Grupos de pacientes em diversos países realizaram na sexta-feira protestos para denunciar a passividade da Organização Mundial da Saúde -OMS- na liderança que deveria efetuar no enfrentamento da hepatite. 

Nos Estados Unidos bloquearam o tráfego na Segunda Avenida com a Rua 47, ocupando também a entrada do edifício de escritórios da OMS. Eles também realizaram centenas de balões que diziam "Hep C Time Bomb" e uma faixa com suas demandas. http://www.flickr.com/photos/vocal-ny/sets/72157634795497518/ 

http://www.vocal-ny.org/blog/drug-policy/pr-nyers-block-traffic-occupy-world-health-organization-to-protest-leadership-failure/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=pr-nyers-block-traffic-occupy-world-health-organization-to-protest-leadership-failure 

Na Índia, Jackie Shroff, veterano ator de Bollywood, junto com a National Liver Foundation (NLF) iniciou uma campanha de e-mail e SMS para que o governo atue de vez por toda para diagnosticar os infectados. 

Diversas associações de pacientes e ONGs, como "Medicins du Monde", TAG", "ACT UP Basel", "APN PLUS" e "INPUT" lançaram uma petição em 86 países para solicitar a OMS atuar com urgência contra a hepatite C.http://www.hepcoalition.org/?lang=pt 

No Brasil, com apoio da Open Society Foundation, uma ONG internacional que atua em várias frentes sociais e está fortalecendo as ações no Brasil para melhorar o acesso a medicamentos e a novas terapias, aconteceu em Santos nos dias 24 e 25 de julho um fórum com o tema "Acesso aos medicamentos e kits de diagnósticos para Hepatite C - Identificando o papel da Sociedade Civil e outras demandas". Pela importância do assunto o novo Diretor do departamento DST/AIDS/Hepatites, Dr. Fábio Mesquita e o coordenador designado para cuidar das hepatites do Departamento, Dr. Jorge Eurico estiveram presentes. Leia reportagem da Agencia AIDS emhttp://www.agenciaaids.com.br/noticias/interna.php?id=21104 

COMENTÁRIO FINAL 

Vejo com otimismo que ONGs do mundo tudo comecem a gritar e se revoltar. Sou um dos fundadores da World Hepatitis Alliance, organização que fundamos com o objetivo de conseguir que a OMS decretasse o Dia Mundial da Hepatite estabelecendo assim um programa de ações. Conseguimos em 2010 e então decidi sair da World Hepatitis Alliance, pois não era meu objetivo me encastelar numa representação que já tinha conseguido seu objetivo principal, considerando que seria muito mais efetivo passar, então, a lutar para que a OMS cumpra o prometido. Ficando fora da OMS fica mais fácil fiscalizar e cobrar. Se tivesse ficado dentro teria me transformado em alguém que simplesmente ficaria batendo palmas para a inanição, sem poder cobrar ou criticar. 

É por isso que vejo com otimismo que ONGs do mundo tudo estão começando a despertar, aprendendo que é necessário gritar, ir à rua se necessário, pois essa será a única forma de quem se encontra nas esferas decisórias passar a realmente enfrentar a maior epidemia da historia da humanidade. 

Parabéns a National Liver Foundation (NLF) da Índia e Medicins du Monde (Médicos do Mundo), primeiras sociedades científicas do mundo a ficar do lado dos infectados com hepatites e entrar juntos nessa luta. Espero que a atitude seja seguida pelas sociedades médicas de outros países, que demonstrem publicamente que estão realmente interessadas nos pacientes. 

Juntos podemos vencer a hepatite C!
Carlos Varaldo
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FONTE:

http://hepato.com/p_geral/127_port_geral.html

O Papa recebeu a Carta apelando pelas hepatites

27/07/2013

O Papa recebeu a Carta apelando pelas hepatites 

Recebemos da Secretaria de Estado do Vaticano resposta a carta com o apelo que enviamos ao Papa solicitando seu envolvimento na luta contra as hepatites. Vejam a reposta em http://www.hepato.com/resposta_papa.pdf

Sei que isso é uma formalidade, mas é o primeiro passo, o chamado pontapé inicial. Hoje e amanhã o Papa vai passar no papamóvel na frente da faixa de 12 metros estrategicamente colocada na Praia de Copacabana, impossível de não chamar sua atenção.

Estamos insistindo por todos os médios possíveis aqui no Rio de Janeiro, pois seria fantástico se amanhã, sexta-feira, durante a missa da Via Sacra ele falar das hepatites, pois é justamente 28 de julho, dia mundial das hepatites. Seria uma feliz coincidência.

OK. Se não conseguirmos que o Papa fale nesta viagem ao Brasil, iniciaremos na semana próxima uma campanha mundial de envio de e-mails solicitando o envolvimento da Igreja. Divulgaremos os e-mails onde todos deverão escrever.

Carlos Varaldo
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FONTE:

http://hepato.com/p_geral/126_port_geral.html

Grupo Otimismo apela ao Papa pelas hepatites

22/07/2013 



Grupo Otimismo apela ao Papa pelas hepatites

Um apelo inovador, dirigido ao Papa, acontece na sua visita ao Rio de Janeiro. Uma faixa de 12 metros colocada, estrategicamente, onde o Papa passará de papamóvel na quinta e sexta-feira, pede para que igreja se envolva na divulgação das hepatites e alerte a população mundial sobre a necessidade de realizar o teste de detecção. 

Com os dizeres "Papa Francisco, Orai pelas Hepatites" e em menor tamanho "Alerta: São 550 milhões de infectados no mundo" tenta despertar a atenção, não somente do Papa, como também da multidão de 2 milhões de pessoas que comparecerão a Via-Sacra na Praia de Copacabana. 

O Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite tenta desta forma alertar, para que os governos enfrentem de uma vez por todas o grave problema que representa a maior epidemia da historia de humanidade. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde são 550 milhões os infectados no mundo. Isso significa que 1 em cada 12 pessoas está infectada com a hepatite B ou C. 

É alarmante que 90% dos infectados ainda não foram diagnosticados. Ignoram que estão infectados com um vírus traiçoeiro e silencioso e que sem apresentar sintomas destrói lentamente o fígado até chegar a cirrose e o câncer, quando muito provavelmente a morte prematura da pessoa poderá acontecer. Todas as pessoas deveriam realizar o teste de detecção das hepatites. 

Uma carta ao Papa foi enviada solicitando esforços por parte da igreja para desencadear um movimento mundial para enfrentar, a que é considerada, a maior epidemia da historia da humanidade. 

A faixa ficará durante toda a semana na fachada de um prédio localizado na Avenida Atlântica entre as Ruas Bolívar e Xavier de Silveira. 

Ajude a divulgar nas redes sociais, coloque em Facebook, Twitter e outras. O link na internet éhttp://hepato.com/p_geral/125_port_geral.html 



Carlos Varaldo
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FONTE:

http://hepato.com/p_geral/125_port_geral.html

Cuidados a tomar com medicamentos, ervas e suplementos alimentares Resumo do apresentado sobre o tema no Hepatologia do Milênio 2013

19/07/2013 

Cuidados a tomar com medicamentos, ervas e suplementos alimentares

Resumo do apresentado sobre o tema no Hepatologia do Milênio 2013

Existem em comercialização mais de 1.100 medicamentos que são potencialmente hepatotóxicos, os quais devem ser tomados com muitos cuidados por quem tem alguma doença que ataca o fígado. Nunca um medicamento deve ser ingerido ou aplicado sem antes consultar o médico 

O que é hepatotoxicidade: 

A hepatotoxicidade é uma lesão hepática causada por ingestão, inalação o administração parenteral de agentes farmacológicos ou químicos. 

Qualquer droga tem o potencial de hepatotoxidade, dependendo da dose, da idade, do sexo, do estado nutricional, do ambiente, da individualidade. 

Entre pacientes maiores de 50 anos hospitalizados com hepatite aguda 43% têm causa tóxica. 

Hepatotoxicidade por suplementos alimentares 

Suplementos alimentares são compostos naturais cuja função é complementar uma dieta normal, fornecendo proteínas, carboidratos, vitaminas, fibras e sais minerais. 

Geralmente são usados por atletas de grande performance, praticantes de atividades físicas, (perder ou aumentar peso), portadores de deficiências nutricionais. 

Também, alegando "falta de tempo" as pessoas que não se alimentam corretamente, usam os suplementos como complementares de proteínas e vitaminas necessárias a uma boa dieta. 

Durante o congresso uma das apresentações alertava sobre problemas causados em portadores de alguma doença hepática que utilizaram Herbalife. Foram citados cinco publicações científicas que relatam os problemas causados: 

- J. Hepatology vol 49 ; 2; 291-293- 2008.
- J. Hepatology vol 49; 2; 293-294;2008. 
- J Hepatology vol 50 ;1; 111-117; 2009. 
- J. Hepatology vol 47; 4; 514-520;2007.
- Mais de 34 casos de dano hepatocelular + hepatite portal com colestase (Aliment Pharmacol 2013; 37: 3-17). 

Dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas - SINTOX 2010 - do Ministério da Saúde registram 8.501 casos de intoxicações por plantas no Brasil de 2004 a 2008, desses 12,4% usavam as ervas com intenção de cura. 

Foi lembrado que os idosos são mais suscetíveis a interações medicamentosas (96,6% desconhecem o risco) devido à diminuição da função renal e hepática, das quais depende a depuração dos fármacos, ervas e suplementos. 

O consumo de ervas e suplementos alimentares é muito elevado em infectados com hepatite C. A propaganda anunciando que por ser natural é isento de risco é uma mentira. Não por ser natural é inofensivo. Veneno de cobra é natural e mata. 

Está comprovado que algumas ervas prejudicam o tratamento da hepatite C, diminuindo o efeito dos medicamentos. Existem muitas duvidas em relação ao efeito das ervas e suplementos sobre os novos medicamentos, como os inibidores de proteases e os futuros medicamentos orais. Já está confirmado que erva de São João (St. John's Wort, Hipérico ou Hipericum) realmente prejudica a ação dos medicamentos, existem suspeitas que o suco de grapefruit (pomelo, toronja, etc.) e até o alho podem influir negativamente, mas faltam estudos confirmatórios. 

Por prudência evite esses produtos se está em tratamento da hepatite C. 

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Apresentações realizadas durante o Congresso Hepatologia do Milênio 2013 - http://www.hepatologiadomilenio.com.br 

Carlos Varaldo
e-mail: hepato@hepato.com - e-mail opcional: grupootimismo@gmail.com
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FONTE:

http://hepato.com/p_tratamentos_alternativos/103_port_alternativos.html

Tratamento com os inibidores de proteases telaprevir e boceprevir Resumo do apresentado sobre o tema no Hepatologia do Milênio 2013

19/07/2013 

Tratamento com os inibidores de proteases telaprevir e boceprevir

Resumo do apresentado sobre o tema no Hepatologia do Milênio 2013

Os melhores pacientes para tratamento com os inibidores de proteases telaprevir e boceprevir são os pacientes nunca antes tratados com interferon e os pacientes recidivantes a um tratamento anterior. Pacientes com fibrose F2 e F3 respondem inicialmente melhor e raramente complicam. A transaminase GGT em valores baixos é um bom indicador da resposta obtida na semana 12 do tratamento. 

A maioria dos efeitos adversos graves acontecem em pacientes cirróticos que apresentam os estágios mais avançados. Pacientes com cirrose exigem maior vigilância devido a um maior risco de anemia, sepse e/ou descompensação. Os pacientes com cirrose e varizes de grosso calibre no esôfago devem realizar ligadura elástica antes do tratamento. 

Lamentavelmente a recidiva (o vírus volta depois do final do tratamento) em pacientes cirróticos tratados com os inibidores de proteases é grande 

ATENCÃO! 

Severas complicações com risco de morte podem acontecer no tratamento com inibidores de proteases se antes de iniciar o tratamento o paciente se encontra com as plaquetas em níveis inferiores a 100.000/mm3 ou a albumina em nível inferior a 35 g/L 

Anemia deve ser tratada o mais cedo possível. Pacientes com queda de 2 log nas primeiras quatro semanas de tratamento podem receber eritropoetina. Posteriormente a redução progressiva e cautelosa da Rribavirina é a melhor conduta. 

Se o medico indicar que o tratamento deve ser interrompido o paciente não deve insistir para continuar, pois poderá estar colocando sua saúde em perigo, ate poderá existir risco de morte. Sempre siga o conselho do medico. 

Para erupções cutâneas durante o tratamento o tradicional e conhecido Caladryl, muito utilizado após queimaduras pelo sol, é uma opção que ajuda a diminuir o problema. 

O desconforto anal que alguns pacientes sentem durante o tratamento com os inibidores de proteases , em especial com o telaprevir, é ocasionado porque o próprio paciente não segue a recomendação da dieta gordurosa, ingerindo menos gordura que a recomendada. 

Foi apresentado um caso curioso referente a nutrição. Um paciente em tratamento com telaprevir relatou ao medico que estava com um desconforto anal muito forte, chegando a não poder sentar, querendo interromper o tratamento. O medico perguntou se estava seguindo as recomendações em relação a alimentação gordurosa, quando o paciente contou que foi a uma nutricionista e esta falou que a gordura que estava ingerindo três vezes ao dia era muito ruim e que deveria trocar a dieta passando a comer salmão porque a gordura do peixe é benéfica ao organismo. Em resumo, a nutricionista na sua boa fé não sabia o que era telaprevir e por tanto recomendou uma dieta "sadia" o que acabou provocando o desconforto anal por falta de gordura na dieta. 

O acontecido mostra o perigo que representa não seguir corretamente o indicado pelo medico que trata a hepatite, pois é esse o especialista. O paciente não deve se guiar pelo que outros recomendam, sejam profissionais ou não, que opinem sobre o tratamento da hepatite C. 

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Apresentações realizadas durante o Congresso Hepatologia do Milênio 2013 - http://www.hepatologiadomilenio.com.br 

Carlos Varaldo
e-mail: hepato@hepato.com - e-mail opcional: grupootimismo@gmail.com
www.hepato.com

FONTE:

http://hepato.com/p_tratamentos_inibidores/107_port_inibidores.html

Qual interferon consegue manter o paciente curado por mais tempo?

15/07/2013 



Qual interferon consegue manter o paciente curado por mais tempo?

Em estudo realizado na Alemanha foram incluídos 636 pacientes que resultaram curados realizando o tratamento com interferon convencional (IFN ?-2b) e 366 pacientes curados após o tratamento com interferon peguilado (PEG-IFN ?-2b). 

Todos eles foram seguidos por cinco anos após a confirmação da resposta sustentada (após seis meses do final do tratamento) objetivando observar a recidiva do vírus. Recidiva é quando um paciente negativado volta a ter a presença do vírus no organismo. 

Entre os 636 pacientes curados com o tratamento de interferon convencional seis apresentaram recidiva nos cinco anos seguintes, representado uma possibilidade de 0,0094% de o vírus voltar a infectar o paciente. 

Entre os 336 pacientes curados com o tratamento de interferon peguilado três apresentaram recidiva nos cinco anos seguintes, representado uma possibilidade de 0,0089% de o vírus voltar a infectar o paciente. 

Concluem os pesquisadores que o sucesso do tratamento da hepatite C com interferon convencional ou interferon peguilado, quando obtida a resposta sustentada e o paciente se encontra indetectável aos seis meses após o final do tratamento, leva a cura clínica definitiva da hepatite C na maioria dos casos. 

MEU COMENTÁRIO 

É gratificante constatar que nos pacientes negativados aos seis meses após o final do tratamento tratados com o velho interferon convencional, aquele que se aplicava três vezes por semana, passados cinco anos 99.2% permanecem curados, sem a presença do vírus e, entre os tratados com interferon peguilado 99.4% também continuam curados. 

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Long-term clearance of hepatitis C virus following interferon ?-2b or peginterferon ?-2b, alone or in combination with ribavirin - Manns MP, Pockros PJ, Norkrans G, Smith CI, Morgan TR, Häussinger D, Shiffman ML, Hadziyannis SJ, Schmidt WN, Jacobson IM, Bárcena R, Schiff ER,Shaikh OS, Bacon B, Marcellin P, Deng W, Esteban-Mur R, Poynard T, Pedicone LD, Brass CA, Albrecht JK, Gordon SC. - J Viral Hepat. 2013 Aug;20(8):524-9. doi: 10.1111/jvh.12074 

Carlos Varaldo
e-mail: hepato@hepato.com - e-mail opcional: grupootimismo@gmail.com
www.hepato.com

FONTE:

http://hepato.com/p_medicamentos/102_port_medicamentos.html

Um programa de apoio multidisciplinar aumenta a possibilidade de cura na hepatite C

15/07/2013 


Um programa de apoio multidisciplinar aumenta a possibilidade de cura na hepatite C

A adesão ao tratamento antiviral é importante para atingir a resposta virológica sustentada (cura) na hepatite C consegue demonstrar uma pesquisa realizada na Espanha. 

Com base na experiência no tratamento da AIDS o grupo de pesquisadores da Universidade Autônoma de Barcelona avaliou se a eficiência de um programa de suporte multidisciplinar para aumentar a adesão do paciente ao tratamento da hepatite C com interferon peguilado e ribavirina significaria em aumento da possibilidade de cura. 

Um total de 477 pacientes que receberam tratamento foram divididos em três grupos. Ao se comparar o grupo que recebeu atendimento multidisciplinar de uma equipe composta por dois hepatologistas, dois enfermeiros, um farmacêutico, um psicólogo, um assistente administrativo e um psiquiatra e, o grupo controle que simplesmente recebeu os medicamentos para tratamento sem suporte os resultados são surpreendentes. 

A adesão ao tratamento no grupo com atendimento multidisciplinar foi de 94,6% contra somente 78,9% no grupo controle. 

Ao considerar o total dos genótipos tratados a cura obtida pelo grupo que recebeu atendimento multidisciplinar foi de 77,1% contra 61,9% obtida pelos pacientes recebendo o tratamento de forma tradicional. 

Ao analisar os dados do genótipo 1 e genótipo 4 que recebem tratamento de 48 semanas a cura no grupo com atendimento multidisciplinar foi de 67,7% contra somente 48,9% no grupo controle. 

Já nos genótipos 2 e 3 onde o tratamento é realizado em 24 semanas a cura no grupo com atendimento multidisciplinar foi de 87,7% contra somente 81,4% no grupo controle. 

Entre os pacientes com transtornos psiquiátricos a adesão ao tratamento foi de 90,5% no grupo recebendo atendimento multidisciplinar contra 75,7% no grupo recebendo o tratamento tradicional. 

O tratamento com atendimento multidisciplinar representou uma economia de recursos ao governo já que custo por paciente curado foi 17,8% menor que no grupo que recebeu o tratamento tradicional. 

Concluem os autores que o tratamento com atendimento multidisciplinar melhora a adesão do paciente ao tratamento, aumenta a possibilidade de cura e resulta em economia de recursos para o sistema de saúde. 

MEU COMENTÁRIO 

É praticamente impossível tratar todos os infectados com hepatite C com atendimento multidisciplinar, em especial em centros de tratamentos pequenos ou quando em tratamento em consultórios privados. Nesses casos a educação do paciente é um fator fundamental para que o mesmo tenha maior adesão, respeitando doses e horários dos medicamentos. 

Consciente que isso representa uma maior possibilidade de cura o paciente informado segue de forma correta as indicações do médico. 

Paciente informado é um paciente educado e, a informação é um excelente medicamento. 

A pesquisa mostra que no tratamento com interferon peguilado e ribavirina a adesão ao tratamento aumenta em 38% a possibilidade de cura no tratamento de 48 semanas para os genótipos 1 e 4. Passar de uma possibilidade de cura de 48,9% para uma possibilidade de 67,7% somente com disposição de seguir o tratamento corretamente é uma coisa fantástica e que depende totalmente da responsabilidade do paciente. 

Ainda, com a chegada dos medicamentos orais a adesão do paciente será ainda mais importante que com o tratamento atual de interferon e ribavirina. Quem não tiver adesão perderá o tratamento. 

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
A multidisciplinary support programme increases the efficiency of pegylated interferon alfa-2a and ribavirin in hepatitis C - Carrión JA, Gonzalez-Colominas E, García-Retortillo M, Cañete N, Cirera I, Coll S, Giménez MD, Márquez C, Martin-Escudero V, Castellví P, Navinés R,Castaño JR, Galeras JA, Salas E, Bory F, Martín-Santos R, Solà R. - J Hepatol. 2013 Jun 26. pii: S0168-8278(13)00435-2. doi: 10.1016/j.jhep.2013.06.019. 

Carlos Varaldo
e-mail: hepato@hepato.com - e-mail opcional: grupootimismo@gmail.com
www.hepato.com

FONTE:

http://hepato.com/p_resposta_ao_tratamento/114_port_resposta.html

Carta aberta ao Dr. Fábio Mesquita Diretor do Departamento DST/AIDS/Hepatites

08/07/2013 

Carta aberta ao Dr. Fábio Mesquita
Diretor do Departamento DST/AIDS/Hepatites

Prezado Dr. Fábio Mesquita,

Hepatite C - Implicações sociais na Saúde Pública

Inicialmente, dando as boas vindas ao cargo, ou melhor dito, ao "desafio" que hoje está assumindo, desejo publicamente sucesso no enfrentamento das verdadeiras epidemias que assolam o Brasil. Falarei, em seguida de alguns pontos que considero importantes no enfrentamento da hepatite C, que deveriam ser olhados com maior atenção pelo Departamento DST/AIDS/Hepatites. 

Para enfrentar uma epidemia que atinge milhões de brasileiros, para a qual não existe vacina, mas que afortunadamente existem tratamentos que curam definitivamente a doença, o diagnóstico do maior número de infectados é o caminho para avaliar a necessidade de cuidados médicos, salvar centenas de milhares de vidas e poupar recursos públicos. 

No Brasil a hepatite C é uma das infecções mais comuns, de maior prevalência na população, sendo estimado, conforme o inquérito domiciliar realizado pelo ministério da saúde, que 1,38% da população estejam cronicamente infectadas. Isso significa aproximadamente 3 milhões de brasileiros infectados. O desafio a enfrentar é que 90% dos infectados não sabe que estão com a doença. 

Dados publicados no Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais 2012 do ministério da saúde comprovam que no Brasil 75,1% dos infectados tem mais de 40 anos de idade e que no período de 1999 a 2011 foram notificados no Sinan 82.041 casos confirmados de hepatite C. É alarmante observar no mesmo Boletim que no período foram registrados 30.931 óbitos por causa da hepatite C. Como são números oficiais fica evidente que 37,7% dos infectados diagnosticados foram a óbito no período de 11 anos. 

Pior ainda, é estimado que até 75% dos casos diagnosticados não são notificados, tornando uma doença silenciosa em uma doença silenciada pelas estatísticas. Os números do Boletim certamente seriam até quatro vezes maiores se todos os casos fossem notificados. 

Levantamento recente mostra uma situação ainda mais cruel. Até 60% dos diagnosticados positivos no teste de anticorpos não realizam a confirmação obrigatória por biologia molecular, isto é, por falta do PCR ficam abandonados, sem receberem cuidados ou tratamento. Estão infectados, mas ignorados e alijados do sistema de saúde e abandonados a sua própria sorte. 

Atualmente a hepatite C mata mais que a AIDS, sendo a principal causa da necessidade de transplantes de fígado. A hepatite C é chamada da "assassina silenciosa", já que por não apresentar sintomas agride de forma lenta e constante o fígado, levando 1 de cada 4 infectados a desenvolver cirrose ou câncer de fígado após 25 anos de ter acontecido a infecção. 

Na década passada falávamos que estávamos sentados em cima de uma verdadeira bomba viral prestes a explodir. Na atualidade a bomba começou a explodir. Dos pacientes atualmente diagnosticados 57% já se encontram em estado avançado de fibrose (F3) ou cirrose (F4). 

Dr. Fábio, o Brasil deve enfrentar seriamente a hepatite C realizando amplas campanhas de informação e diagnóstico para encontrar os infectados caso contrário estaremos cometendo o maior genocídio da historia da saúde pública. É urgente oferecer o teste da hepatite C a toda pessoa com idade entre 40 e 65 anos antes que até 600.000 brasileiros cheguem a cirrose ainda nesta década. 

Em nome dos infectados renovo meus votos de sucesso e fico a disposição para sermos parceiros no enfrentamento das hepatites, pois somente trabalhando todos juntos, governo, sociedade civil, sociedades médicas, pesquisadores e fabricantes de medicamentos, poderemos vencer a guerra contra as hepatites. 

Conhecendo sua experiência, capacidade e seriedade profissional fico confiante na esperança do ver o inicio de uma nova era no enfrentamento das hepatites. 

Rio de Janeiro, 08 de julho de 2013

Carlos Varaldo
Presidente do Grupo Otimismo
e-mail: hepato@hepato.com - e-mail opcional: grupootimismo@gmail.com
www.hepato.com

FONTE:

http://hepato.com/p_geral/123_port_geral.html

Solicitação de informações - Teste Rápido da Hepatite C no SUS

08/04/2013 


Solicitação de informações - Teste Rápido da Hepatite C no SUS

Dr. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
Secretário de Atenção à Saúde - MS 

Prezado Dr. Helvécio, 

Agradecendo a publicação da Portaria nº 730, de 2 de julho de 2013 que inclui e altera procedimentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, introduzindo o TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HEPATITE C, especificando na mesma que se trata de um teste para detecção de hepatite C cuja realização não necessita de estrutura laboratorial para sua utilização para ser utilizado na Atenção Básica na Modalidade Ambulatorial, ficamos com algumas duvidas quanto ao alcance da mesma. 

Em principio não conseguimos entender o porquê da utilização do Instrumento de Registro "BPA individualizado" para realização do teste, isto porque se trata de um simples teste de Triagem que deve ser confirmado com a realização do respectivo teste de anticorpos. 

Exigir das mais de 60.000 unidades do SUS que utilizem para cada teste realizado o Instrumento de Registro BPA individualizado ocasionara certamente a não realização ou oferta do teste rápido devido à burocracia e tempo necessário para preencher um BPA individualizado para cada teste. v Em julho de 2011 quando da introdução dos testes rápidos nos CTAs tentaram exigir que os Centros de Testagem deveriam preencher um BPA individual (Boletim de Produção Ambulatorial - BPA-I) para cada exame de hepatite C, mas para os exames de AIDS, sífilis e outros realizados no CTA essa exigência não foi feita, sendo necessário somente completar uma linha num formulário único. 

Resultou que muitos CTA deixaram na ocasião de oferecer o teste da hepatite C devido à burocracia. 

Constatado o erro o ministério voltou atrás e autorizou que cada CTA poderia realizar, ou não, o procedimento do BPA individual (Boletim de Produção Ambulatorial - BPA-I) na hepatite C e poderia trabalhar com o mesmo BPA geral que é utilizado para as outras doenças, que se trata de um formulário único sendo necessário preencher somente uma linha para cada teste realizado no CTA. 

Para entender as razões da exigência do BPA individual solicitamos do SAS as seguintes explicações: 

1 - Porque somente na realização do teste rápido da hepatite C e não quando do emprego de outros testes rápidos, como na AIDS, hepatite B, tuberculose, sífilis, etc., é exigido o preenchimento do BPA individual (Boletim de Produção Ambulatorial - BPA-I)? 

2 - Qual foi o fluxo estabelecido para que todas as unidades do SUS passem a cumprir o requisito do preenchimento do BPA individual (Boletim de Produção Ambulatorial - BPA-I)? 

Assinam a presente as ONGs associadas a ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO - Aliança Brasileira pelos Direitos Humanos e o Controle Social nas Hepatites abaixo listadas. 

Carlos Varaldo
e-mail: aiga@aigabrasil.org
www.aigabrasil.org Aguardando resposta, segue a Portaria: 

PORTARIA Nº 730, DE 2 DE JULHO DE 2013


Inclui e altera procedimentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a Portaria nº 2.848/GM/MS, de 6 de novembro de 2007, que aprova a estrutura e o detalhamento dos procedimentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS) e suas atualizações;

Considerando a necessidade de acompanhamento e atualização da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS), resolve:
Art. 1º Ficam incluídos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS os procedimentos relacionados no Anexo a esta Portaria.

Procedimento:	02.14.01.009-0 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HEPATITE C
Descrição	Consiste em teste para detecção de hepatite C cuja realização não necessita de estrutura laboratorial para sua utilização.
Complexidade	Atenção Básica
Modalidade	01 Ambulatorial
Instrumento de Registro	02 BPA individualizado
Tipo de Financiamento	01 Atenção Básica (PAB)
Quantidade Máxima	3
Valor Ambulatorial SA	R$ 0,00
Valor Ambulatorial To t a l	R$ 0,00
Sexo	Ambos
Idade Mínima	10 anos
Idade Máxima	110 anos
CBO	322230 Auxiliar de enfermagem 322250 Auxiliar de enfermagem da estratégia de saúde da família 223505 Enfermeiro 223545 Enfermeiro obstétrico 223555 Enfermeiro puericultor e pediátrico 223560 Enfermeiro sanitarista 223565 Enfermeiro da estratégia de saúde da família 225103 Médico infectologista 225124 Médico pediatra 225125 Médico clínico 225250 Médico ginecologista e obstetra 2231F8 Médico em medicina preventiva e social 225130 Médico de família e comunidade 225139 Médico sanitarista 225170 Médico generalista 322205 Técnico de enfermagem 322245 Técnico de enfermagem da estratégia de saúde da família

Associados da AIGA: 

- AM – Tabatinga - Yura-NÁ - Liga amazonense de apoio ao portador de hepatite e controle social.

- BA - Salvador - ATX-BA - Associação de Pacientes Transplantados da Bahia

- CE - Fortaleza - Grupo ABC Vida de apoio ao Portador de Hepatite 

- GO - Goiânia - Grupo Eles por Eles atuando nas DST - HIV e Hepatites Virais

- MA - São Luis - Grupo UNA-C - de Apoio a Portadores de Hepatite C 

- PA - Belém - APAF - Associação Paraense dos Amigos do Fígado 

- PE - Recife - NAPHE - Núcleo de Apoio aos Portadores de Hepatite

- PR - Londrina - MegLon - Grupo Margarete Barella de Apoio aos Portadores de Hepatite de Londrina e Região 

- RJ - Niterói - Grupo Gênesis de Apoio a Portadores de Hepatite de Niterói 

- RJ - Petrópolis - Grupo Hepato Certo de Apoio a Portadores de Hepatite C

- RJ - Rio de Janeiro - Núcleo Ação de Apoio e Defesa aos Direitos das Vitimas da Hepatite C

- RJ - Rio de Janeiro - Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite 

- SC - BLUMENAU - Grupo Hercules - Coordenadoria de Doações e Transplantes de Fígado

- SC - CHAPECÓ - Grupo Desbravador/SC de Apoio aos Portadores de Hepatites Virais 

- SC - Florianópolis - Grupo Hercules de Apoio a Portadores de Hepatites Virais 

-SP - Araçatuba - Grupo ARAÇAVIDA de Araçatuba

-SP - Barretos - Grupo Direito de Viver de Apoio a Portadores de Hepatite C

-SP - São José do Rio Preto - GADA Grupo de Amparo ao Doente de Aids e Hepatites Virais 

-SP - São Paulo - Associação Brasileira de Portadores de Hepatite

-SP – São Paulo – Instituto Oncoguia 

- SP - São Manuel - ONG C Tem que Saber C Tem que Curar de Apoio a Portadores de Hepatite C 

FONTE:

http://hepato.com/p_geral/124_port_geral.html